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『初診専用』WEB仮予約

初めて受診される方へ

初診のご予約は、
直接お電話いただくか、
もしくは以下の
WEB仮予約フォームをご利用下さい。

こちらのフォームは
『初診専用』の仮予約になります。
当日または翌日(翌診療日)以降に医院から
本予約のための確認の電話があります。
なお、休診日をはさむ場合は、
休日明けのご連絡となります。

電話をかける045-831-4601

『初診専用』仮予約フォーム

本予約の確定は
電話対応のみとなります。

メールだけでの予約は本予約と
なりませんので、お気を付け下さい。
※初診の本予約、再診の予約、
キャンセル・予約変更は、
医院に直接お電話
にてご連絡下さい。

※ 当日のフォーム予約は対応していません。

STEP1

ご希望の診療日時のご指定

こちらは『初診専用』仮予約となり、
ご希望通りにご予約が取れる保証は
出来兼ねますのでご了承ください。

  • 第1希望日
  • 第2希望日
  • 第3希望日

STEP2

ご希望の内容をチェックしてください

来院目的

現在の症状・ご希望など

100文字まで入力できます

STEP3

患者様情報

お名前
フリガナ
電話番号
メールアドレス

自動返信用のメールアドレスです。医院からのご連絡は基本的にお電話となります。自動返信用のメールが届かない場合は、お手数ですが当院までお電話下さい。

生年月日
性別
年齢
WEB仮予約(初診用) 045-831-4601(初診・再診)